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医疗保障
 
  服务内容

医疗保障实施办法

 

根据《上海市城镇职工基本医疗保障办法》,结合上海经营者人才服务有限公司推出的《中国员工团体综合保障计划》,特拟定本办法。

第一条  适用对象

凡以团体形式参加《中国员工团体综合保障计划》中人身保障(A类)项目,选择医疗保障(A类)项目且参保单位已经缴费的中国员工,均属本办法的适用对象。

第二条  就诊范围

凡适用对象发生门急诊和住院,均属本办法的保障范围。

第三条  就诊指定医院

1.门诊:医保范围的区级(二级)以上定点公立医院。

2.急诊:医保范围的街道(一级)以上定点公立医院。

3.住院:医保范围的区级(二级)以上定点公立医院(不含联合病房)。

第四条  医疗费给付标准

1.在保障责任有效期间内,员工因意外伤害或者因疾病所支出的门急诊医疗费用(包括药品费、治疗费、检查费和材料费),本公司按参保单位选择的给付比例给予赔付。

2.在保障责任有效期间内,员工因意外伤害或者因疾病所支出的住院医疗费用(包括药品费、治疗费、检查费、材料费),本公司按参保单位选择的给付比例给予赔付。

3.在保障责任有效期间内,女性员工在符合国家计划生育法规条件下所支出的下列医疗费用:孕妇孕产期检查费、产妇分娩的费用(不包括婴儿费用)、已婚者人工流产或由于终止妊娠手术的费用,本公司按参保公司选择的给付比例给予赔付。

女性生育医疗费用赔付以不超过人民币5000元为限。对于有上海医保的女性,在扣除生育医疗补贴3000元/人后,按100%比例给付生育医疗保险金;对于无上海医保的女性,扣除其所在区域享受生育补贴政策的费用后,按100%比例给付生育医疗保险金。

第五条  理赔须知

1.持卡就医:凡参加社会医保缴纳者,门急诊及住院必须按医保规定持社(医)保卡结账(若卡内余额为“0”,也请持卡就医),未持卡就医不予赔付。

2.各种化验:疾病性检查,申请赔付时应将检验报告附上,一次门诊各类化验检查合计超过500元,应在医生诊断建议后先与本公司医疗保障部联系填写《特殊检查申请单》。

3.产前检查可赔项目:产科检查、血型(ABO、RH)检查、血常规、尿常规、白带常规、肝功能、二对半、肾功能、心电图、淋球菌培养、脱落细胞学检查、B超、胎心多普勒、糖尿病筛查、梅毒筛查、营养咨询、胎儿监护。

4.医疗收据的说明:

(1)收据原件遗失一律不可赔付,医院证明或收据复印件均无效;

(2)持当地医保卡电脑打印的医疗收据进行理赔申请,手写发票、地方税务局收据或发票均不属理赔范围;

(3)收据副联有费用明细清单,索赔时未同时提供费用明细清单的或检查、治疗、用药与所确诊的疾病明显不符的,不予赔付;

(4)理赔后如需退还收据原件,递交《理赔申报单》时须同时附上需退还的收据复印件,并在《理赔申报单》的备注栏中注明“退还原件”字样,本公司理赔结束后将退还收据原件。对于事先未附收据复印件且未注明“退还原件”字样的理赔情况,不予退或补退收据原件。

5.多方投保:根据保险赔付损失补偿原则,赔款不能超过其实际赔付所受的损失。多方投保只能赔付不足部分,对在其他公司已赔付的医疗费用本公司不再重复给付。

6.理赔起算日:以本公司收到参保单位支付的保障费用时起。

7.理赔失效日:参保单位与本公司签定的《劳务合同》中约定的参保单位终止或解除员工聘用关系之日。

    8.申请理赔期限:一般情况下,自发生就诊医疗费第二日起的60天内应申请理赔,不可跨年度理赔(次年2月28日截止)。特殊情况的可适当延长,但需在到期前先与本公司医疗保障部联系,填写《理赔延期申请单》。

9.外地就诊理赔:员工出差在外地所发生的医疗费用,必须至当地基本医疗保险的定点公立非营利性医院中的二级及二级以上医院(但不包括部队医院、武警医院、职工医院)以急诊就诊。在申请理赔时,有医保卡的员工应先至上海医保中心进行费用结算后再申请理赔;无上海医保的员工应提供所在单位出具的出差证明。

10.急诊范围:

(1)高热(成人38.5度,小儿39度以上);

(2)急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻;

(3)急性过敏性疾病;

(4)各种原因的休克、昏迷;

(5)癫痫发作;

(6)严重喘息、呼吸困难;

(7)急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常;

(8)高血压危象、高血压脑病、脑血管意外;

(9)各种原因所致急性出血;

(10)急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛;

(11)各种急性中毒(如食物或者药物中毒);

(12)脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或者其他严重外伤;

(13)各种有毒动物、昆虫咬伤;

(14)五官及呼吸道、食物异物;

(15)急性眼痛、眼红、眼肿,突然视力障碍者以及眼外伤;

(16)两个月后婴儿疾患;

(17)其他危、急、重病。

在符合以上之急诊情况时,可至上海市基本医疗保险的定点公立医院治疗,无等级限制。

第六条  不予理赔范围

1.服务项目类

(1)挂号费、病历工本费、磁卡工本费等。

(2)出诊费(不包括家庭病床查房费)、会诊费等。

(3)特需医疗服务项目(如:治疗的特需费、加急费、特需门诊、就诊交通费、急救车费、空调费、保暖费、护工费、陪护费、煎药费、送药费、中药滋补膏方、手写发票等)。

(4)特色门诊的医疗费(含诊疗费、化验检查费、手术和用药、治疗等费用)。

2.非疾病治疗项目类

(1)各种美容、整形项目:如皮肤色素沉着、痤疮、面膜,疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、美容性洁齿、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目。

(2)矫形治疗(先天性斜颈、唇腭裂、脊髓灰质炎后遗症除外):如腋臭、口吃、牙列不整、义齿修复(包括桩冠、套冠、安装义齿)、种植牙、鼻鼾手术(呼吸窘迫症除外)、平足等项目。

(3)各种健美治疗:如减肥、增胖、增高等项目。

(4)各种健康体检项目:如职工体检、疾病普查等项目。

(5)各种预防、保健性诊疗项目:如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目。

(6)各种医疗咨询、健康预测诊疗项目:如各种疾病咨询费(二、三级精神卫生防治机构开展的心理咨询除外),指脉仪、微循环检查仪、经络诊断仪(包括中医电脑诊断仪)、生命信息诊治仪等诊疗项目。

(7)各种医疗鉴定项目:如劳动能力鉴定(职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定),精神病人的司法鉴定,医疗事故鉴定,各种验伤费等。

3.诊疗设备及医用材料类

(1)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立体定向治疗术(帕金森病)等大型医疗仪器、设备进行的检查、治疗项目。

(2)各种自用的保健、按摩、康复、检查、治疗器械和用品:如矫形鞋、助力器、健脑器,颈托、腰托、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、平足托、疝气带、护膝带、护腰带、钢背心、钢围腰、钢头颈、热敷带、药枕、药垫、皮下给药装置、快速血糖检测仪、电话传输心电图监护系统(心脏BP机)、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器、拐杖、轮椅、健身按摩器,各种磁疗用品等。

(3)市物价局、市卫生局、市医疗保险局规定不可单独收费的一次性医用材料。

4.临床检验类

临床基因扩增(PCR)检验。

5.治疗项目类

(1)各类器官或组织移植的器官源或组织源费用。

(2)除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨移植以外的其它器官或组织移植。

(3)近视和斜视眼的矫形术。

(4)气功疗法、音乐疗法(精神病除外)、保健性的营养疗法、磁疗等治疗项目。

(5)抗肿瘤细胞免疫疗法(如LAKE细胞治疗等)。

6.其它

(1)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。

(2)员工怀孕(含宫外孕)、流产、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕症、人工受孕而由此导致的并发症项目。

(3)不符合国家或当地政府计划生育管理规定的生育行为。

(4)各种科研性的临床验证性的诊疗项目。

(5)因自杀、自残(精神病除外)、酗酒、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等发生的检查、诊断和治疗项目。

(6)投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复。

(7)所发生的不符合当地社会医疗保险部门规定的医疗费用和非本人支付的医疗费用。

(8)本办法规定的其他不予理赔的情形或等待期内发生的费用。

第七条  特别申明

1.本保障仅适用于中国大陆(不含香港、澳门和台湾地区)。

2.本保障有效期从参保单位开始支付首期保障费起生效,并至参加保障的参保单位与本公司签订的《劳务合同》中约定的参保单位终止或解除员工聘用关系之日失效。

3.本保障费由员工所服务的参保单位按月向本公司支付,参保单位逾期超过30日未支付的,本保障责任终止。

4.凡曾患有恶性肿瘤、心脏病(心功能不全“Ⅱ级以上”)、心肌梗塞、白血病、高血压病(Ⅱ级以上)、肝硬化、慢性阻塞性支气管炎疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病及正患病住院及全休、半休者不能作为此保障的投保人。

 

第八条  等待期

对于初次参加女性生育医疗保障的女性员工设6个月等待期。

第九条  效力、解释和修改

1.本办法由上海经营者人才服务有限公司医疗保障部负责解释。

2.本办法在实施过程中,如遇政府发布新的办法与规定时,本公司有权对有关内容及时修改,制订出新的实施办法并遵照执行。

 

 
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